様式第２号（第５条関係）
年　　　月　　　日

空き家改修の承諾についてのお願い

（賃貸人）住所
氏名　　　　　　　　　　殿

（賃借人）	住所		
	氏名	㊞	
　　　　　
　私が賃借している下記１の住宅の改修を、下記２及び３のとおり行いたいので承諾願います。また、賃貸借契約終了後の原状回復義務の免除についても承諾願います。

記
１．住宅	名称		
	所在地		
	構造		
	面積	１階床面積　　　　　　　　㎡、2階床面積　　　　　　　　㎡	
２．改修の概要	別紙のとおり	
３．費用の負担等	※改修に係る費用は、全て賃借人が負担します。
※改修に係る造作買取請求権を放棄し、賃貸借契約終了後の退去の際も
改修に要した費用を賃貸人に一切請求しません。	

承諾書

　上記について承諾いたします。また、改修後の原状回復義務については免除いたします。
　（なお、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

年　　　月　　　日
（賃貸人）	住所		
	氏名	㊞	

（注意）
　（1）賃借人は、本承諾書の点線から上の部分を記載し、賃貸人に２通提出してください。賃貸人は、承諾する場合には本承諾書の点線から下の部分を記載し、１通を賃借人に返還し、１通を保管してください。
　（2）１の欄は、契約書を参考にして記載してください。
　（3）改修の概要を示した別紙を添付する必要があります。
　（4）承諾に当たっての確認事項等があれば、「なお、 」の後に記載してください。