様式第１号(第５条関係)

受付印

　		　	
　		　	申請者	住所	　
　	
　　
平成　　年　　月　　日
　
東白川村長　　様				
		氏名	㊞　	
東白川村空き家対策事業補助金交付申請書	
　　東白川村空き家対策事業補助金の交付を受けたいので、東白川村空き家対策事業補助金交付規則第５条の規定に基づき、次のとおり関係書類を添えて申請します。
記	

事業名
	・空き家活用事業
・空き家改修事業	
事業を実施する空き家の住所	東白川村	
空き家の購入・賃借の別及び契約日	購入　　・　　賃借
（契約日　　　　年　　　月　　　日）	
入居（予定）年月日	　　年　　　月　　　日	
入居予定者住所氏名	（住所)

（氏名）
	
事業に要する経費（税込）	　　　　　　　　　　円	
補助金交付申請額	　　　　　　　　　　円	
着手予定年月日	　　年　　　月　　　日	
完了予定年月日	　　年　　　月　　　日	
施工業者等		
添付書類
　(1)　対象空き家の位置図及び現況写真
　(2)　事業内訳書及び見積書の写し
　(3)　対象空き家に係る登記事項証明書の写し所有者等の承諾書（様式第３号。ただし、賃貸契約の場合のみとする。）
　(4)　売買契約書の写し又は賃貸契約書の写し
　(5)  対象空き家の所有者以外の者が申請する場合は、当該所有者の委任状
　(6)　その他村長が必要と認めるもの