様式第３号(第９条関係)
 
東白川村病児･病後児保育事業利用申請書
　平成　　　年　　　月　　　日
東白川村長　　　　　　　様
利用者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
(保護者氏名)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　東白川村　　　　　　　　　　　　　　
　　　 電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
携帯電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　利用する際に、記入してご持参ください。

利用者(保護者)氏名		登録番号		
お子さんの氏名		男･女	年齢	歳　　　箇月	
主な症状に○印をおつけください。

　　　発熱・下痢・おう吐・せき・ぜん鳴・発しん・湿しん・その他(具体的にお書きください)

　　　病児・病後児保育の利用は（ 　　　回目 ）	
いつからこの症状が始まりましたか。経過をお書きください

	
（前日の様子）
体温　　　　　　時　　　　　分　　　　　度
　　　　　　　　時　　　　　分　　　　　度
食べたもの
排便：なし･普通･軟･泥状･水様　回数(　　)
排尿：多い･普通･少ない　　　　回数(　　)
解熱剤：使用した・使用していない
その他：	（今朝の様子）
体温　　　　　　時　　　　　分　　　　　度
食べたもの
排便：なし･普通･軟･泥状･水様　回数(　　)
排尿：多い･普通･少ない　　　　回数(　　)
解熱剤：使用した・使用していない
その他：

　この病気について、お医者さんにかかっている場合は、次のことについてわかっている範囲でお答え
ください。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
●お薬をもらっている場合
　　 いつから内服していますか（　　　　日前から内服）
　　 薬の内容は　　　　　　抗生物質・かぜ薬・解熱剤・下痢止め・吐き気止め
　　 　　　　　　　　　　　その他（具体的に　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）

●病名がわかっている場合は、病名をご記入ください。
　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
受診日	年　月　日	病院名		電話		
備考	 登録申請時からの変更点など