第３号様式

受　　付　　印		
		決　　　　　　　　　　　　裁	合議	
		村長	参事	課長	課長補佐	係長	係　　　　員		
									
給水使用（開始・休止・廃止）申請書	
設置場所	東白川村	自治会名		
使　 用 　者	氏　　名		職　　業		
	携帯番号	　　　－　　　　－　　　　	電話番号		
水道メーター	番号		口径	㎜	栓数	栓	
	指針	ｍ３	種類	　　乾式　　	
行為年月日	　平成　　年　　月　　日	
事　　　　由		

　給水条例により　（開始・休止・廃止） くださるよう申請します。
                   
　　　平成　　　年　　　月　　　日

                            使用者　住　所
                                    氏　名　　　　　　　　　　　　　　印

　　東　白　川　村　長　　様